Cos’è il pavimento pelvico e perché parlarne?
Con il termine di perineo o pavimento pelvico si definisce l’insieme dei tessuti molli, principalmente strutture muscolo-tendinee, che chiudono inferiormente la cavità addominale.
In virtù della sua posizione, oltre a fungere da sostegno per gli organi addominali, il pavimento pelvico ha un ruolo chiave nel coordinare diverse funzioni fisiologiche viscerali e riproduttive come le funzioni sessuali, il parto, la minzione e la defecazione: il retto, l’uretra e la vagina, nella donna, sono parzialmente comprese all’interno di questa regione.
Le disfunzioni del pavimento pelvico, causate da stress meccanici o processi patologici in questa sede, sono spesso alla base dell’insorgenza di sintomi come incontinenza urinaria, fecale o da sforzo, dispareunia, o di problematiche chirurgiche come il prolasso dell’utero, il cistocele ed il rettocele.
- circa 1 donna su 10 soffre di l’incontinenza urinaria, che si verifica più frequentemente durante l’attività fisica (incontinenza da sforzo) [1];
- l’incontinenza fecale, più prevalente con l’avanzare dell’età, è una problematica presente anche nelle donne più giovani, non in menopausa, ed ha un notevole impatto sulla qualità di vita [2];
- la dispareunia, ovvero la percezione dolorosa durante i rapporto sessuali, è presente nel 10-20% delle donne americane [3].
La fisiopatologia delle disfunzioni del pavimento pelvico è complessa e si basa sulla complessa interazione tra gli effetti delle fisiologiche variazioni ormonali durante l’arco della vita e le forze meccaniche che agiscono sul perineo.
- Dal punto di vista ormonale, gli estrogeni influiscono sul trofismo e sull’elasticità della componente miotendinea del pavimento pelvico: le fisiologiche variazioni che avvengono sia durante la gravidanza che in menopausa alterano sia la forza che l’elasticità dei muscoli e delle componenti tendinee, che in gravidanza tendono ad essere più estensibili, mentre in menopausa meno trofiche.
- Dal punto di vista meccanico sia l’attività fisica che gravidanza inducono un aumento del carico che il perineo deve sostenere: la prima per la contrazione dell’addome, che quindi non assorbe più la pressione intra-addominale ma la dirige inferiormente verso il diaframma pelvico; la seconda per l’aumento di volume e peso dell’utero e del nascituro. Anche l’obesità causa il sovraccarico meccanico del perineo, costituisce quindi un fattore di rischio per diverse patologie perineali.
Alcuni aspetti anatomici
Il pavimento pelvico può essere suddiviso in diverse regioni, tra cui:
- una anteriore: anteriormente al muscolo trasverso del perineo; anche indicata con il termine di diaframma genito-urinario. Funzionalmente rilevante per la minzione, le funzioni sessuali ed il parto.
- una posteriore: posteriormente al muscolo trasverso del perineo. Funzionalmente rilevante per la defecazione.
- una superficiale: rappresentata dai muscoli subito più profondi della cute e sottocute (bulbocavernosi, ischiocavernosi, trasverso del perineo e sfintere anale esterno).
- una profonda: rappresentata dallo strato muscolare più interno rispetto allo strato superficiale, composto dai muscoli puborettale, pubococcigeo, ischiococcigeo ed ileococcigeo.
Le strutture muscolari del pavimento pelvico prendono inserzione sulla componente ossea della piccola pelvi, ovvero sull’ileo, ischio, pube e coccige. All’apice del coccige è presente un cordoncino fibroso, il rafe perineale, che lo collega alla regione posteriore dello sfintere anale.
Le principali strutture anatomiche sono:
- Muscolo puborettale. Prende inserzione sul ramo ascendente del pube per poi dirigersi posteriormente fino ad avvolgere posteriormente il retto ed inserirsi sul rafe perineale. Quando contratto, il m. puborettale aumenta la continenza fecale, riducendo le dimensioni del retto così da far risalire nell’ampolla rettali le feci: coadiuva funzionalmente lo sfintere dell’ano.
- Muscolo ileo-coccigeo. Prende inserzione sulla porzione mediale dell’ileo in corrispondenza della linea arcuata per poi convergere posteriormente per inserirsi sul coccige. Nel suo decorso cinge lateralmente la vagina nella donna.
- Nervo pudendo. Nasce dal plesso sacrale all’interno della piccola pelvi e si compone delle radici nervose di S2, S3, S4. Ha un decorso tortuoso: prima esce dalla piccola pelvi attraverso il grande forame ischiatico per poi rientrarvi attraverso il piccolo forame ischiatico. In questo modo il nervo decorre inferiormente al pavimento pelvico, all’interno del canale di Alcock (circa 3-5 cm in profondità rispetto alla cute), e fornisce i rami nervosi sensitivi per i genitali esterni ed il canale anale, ed i rami motori per i muscoli del diaframma pelvico. Per queste sue funzioni, il nervo pudendo è responsabile della coordinazione di gran parte delle funzioni sessuali e viscerali (es. erezione e coordinamento della defecazione).
Alcuni aspetti di biomeccanica
Il sacro si muove, oscillando, su un asse trasversale passante per le articolazioni sacroiliache. Questi movimenti sono definiti nutazione e contronutazione, che rappresentano l’oscillazione anteriore e l’oscillazione posteriore del sacro. All’oscillazione anteriore del sacro corrisponde una rotazione in senso postero-superiore del bacino, e viceversa. Tali movimenti causano l’ampliamento delle dimensioni degli stretti della pelvi fino a 2-3 cm, di conseguenza il pavimento pelvico viene sottoposto a tensioni differenti in dipendenza dalla posizione dei diversi segmenti ossei.
In virtù della sua posizione e della sua struttura il pavimento pelvico sostiene gli organi addominali e coordina le attività fisiologiche viscerali: funzioni sessuali, minzione, defecazione e parto. Funzionalmente può essere considerato un diaframma, ovvero una membrana tesa per chiudere inferiormente la cavità addominale.
Il diaframma pelvico ed il diaframma respiratorio, agendo di riflesso sulle pressioni della cavità addominale, sono coordinati nella loro azione per garantire la massima efficienza della respirazione: alla contrazione del diaframma respiratorio aumenta la pressione addominale che dev’essere assorbita dalle altre pareti, ovvero dai muscoli dell’addome o dal pavimento pelvico. E’ quindi facilmente immaginabile come, durante sforzi fisici come la corsa, con la contrazione della parete addominale sia si aumenta ulteriormente la pressione intra-addominale, sia il perineo, la vescica e la parte terminale dell’intestino, sono stressati dall’aumento del carico meccanico. Se le strutture sfinteriali non sono integre a causa di traumatismi, anche misconosciuti – spesso durante il parto si sviluppano microlesioni senza un’immediata ricaduta funzionale – è più facile andare incontro ad incontinenza, soprattutto urinaria.
